こんにちは。しょちょーです(^_^)
今日は、訪問鍼灸マッサージの請求をしている先生方に向けて、
「保険者に電話するのは怖がらなくて大丈夫ですよ」というテーマでお話してみようと思います。
しょちょーの活動エリアは東京都（の端っこのほう）なので、レセプトの提出先は基本的に東京都後期高齢者医療広域連合になります。
もちろん患者さんの保険証によっては北海道だったり、神奈川だったり、静岡だったりと提出先が変わることもありますが、全体としては東京都が多いですね。
しょちょーの場合、鍼灸師会やマッサージ師会といったものには所属していません。
個人で全部請求して、個人で全部申請しています。
正直、レセコンを使っていれば大きなミスは基本的には起きません。
しょちょーは「スポットログ」をずっと使っていますが、同意書情報や保険情報を正しく入力しておけば、システムがかなり防いでくれます。
とはいえ、現場をやっていると「これどう判断すればいいんだろう…？」という微妙なケースが出てきます。
そういうときの相談先は大きく2つあります。
1つ目は、レセコン会社の担当者。
スポットログの担当者さんにたまにご相談させてもらっています。
経験値がとても高いので、保険者より正確なんじゃないかと思うくらい的確な答えをもらえることもあります。
ただし、最終的な判断権限を持っているのは誰かというと、
やっぱり保険者なんですね。
レセプトを見て、OKを出すのもNGを出すのも保険者です。
そういう意味では、保険者はある意味“神様”のような存在とも言えます。
なので、一般的なケースなら経験者に聞くのでもいいと思いますが、地域特有の判断だったり、微妙なケースだったりする場合は、
もう直接保険者に聞いてしまった方が早い
というのが、しょちょーの考えです。
実際に電話すると、意外と優しい
ただ、正直に言うと…
電話する前ってちょっと緊張します（笑）
東京都後期高齢者医療広域連合とか、審査関係の部署に電話する時、
「なんか怒られないかな…」とか思ったりします。
しょちょーは事前に、
・何を聞くのか
・どこを確認したいのか
をメモしてから電話するようにしています。
するとどうなるかというと…
意外と、めちゃくちゃ優しいんです。
本当に丁寧に教えてくれます。
もちろん担当者によって雰囲気の違いはあります。
電話しているとなんとなく分かるんですが、「この方ちょっと疲れているのかな」という感じの時もあります。
でもそれって、よく考えたら僕たちも同じですよね。
1日10件とか12件とか訪問した後に、外部から問い合わせの電話が来たら、めちゃくちゃ元気に対応できるかと言われると、正直難しいと思います。
だから保険者の担当者さんも、普通の人間なんだなという感じが伝わってきます。
でも質問をすると、ちゃんと答えてくれますし、すごく丁寧です。
そして話をしていると、
「現場の実態も見ながら判断することがある」というニュアンスを感じることもありました。
もちろん大前提として、ルールはルールです。
ただ、その中で現実的な運用を考えている部分もあるんだろうなと感じました。
結局のところ、
審査しているのも、人。
OKを出すのも、人。
なんですよね。
返戻になる前に聞く方がいい
しょちょーは基本的に、
分からないことは事前に聞く
というスタンスです。
なぜかというと、
要件を満たしていないレセプトを送ってしまうと、
・返戻になる
・保険者側が調査する
・自分も再提出する
と、余計な手間が双方に増えてしまうからです。
なので、
最初から適切な状態で申請する方が、結果的にみんな楽
だと思っています。
最近あった実例
最近、こんなケースがありました。
ある患者さんの同意書が
2025年7月10日 同意日でした。
ただ、患者さんの事情で介入できず、
実際に施術開始したのが8月下旬でした。
通常は
施術開始日＝有効期間の起算日
という考え方があるんですが、
同意日から1か月以上空いている場合は、
同意日を起算日とする考え方 が提示されています。
なので、有効期限→ 2026年12月31日
と判断して、12月分レセプトに施術報告書交付料を算定しました。
ところが東京都から返戻になりました。
理由を見ると、施術開始が8月下旬だから有効期限は2月末ではないか？
という指摘でした。
これはもう判断が難しいので、
直接電話しました。
すると担当者の方が
「確認しますね」
と言って、数時間後に折り返し電話をくれました。
結果としては、
12月31日までの考え方で妥当。
施術報告書交付料も12月請求で問題ない。
という回答でした。
ただし、「そのやり取りを書いて再申請してください」
という形になりました。
こういうやり取りをしてみて思ったのは、やっぱり人と人なんだなということです。電話を担当された方、優しかったですよ^_^
まとめ
訪問鍼灸マッサージの請求をしていると、どうしても判断が難しいケースが出てきます。
そんな時は、
- レセコン会社に聞く
- 経験者に聞く
もちろんそれも大事です。
でも、
どうしても判断がつかない場合は、保険者に直接聞くのも立派な選択肢です。
思っているほど怖くありません。
むしろ丁寧に教えてくれることも多いです。
そして結果的に、
・返戻を防げる
・余計な手間を減らせる（先方の負担も減る）
というメリットもあります。
訪問業界で長くやっていくなら、保険者とのコミュニケーションも大事なスキルだと思います。
分からないことをそのままにせず、必要なときは一歩踏み出して聞いてみる。
そんな姿勢も、独立してやっていく上では大事かなと思っています(^_^)
今日も一歩ずつ、前へ進みましょう！
皆さんの挑戦と活躍を心から願っています^_^
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最後に
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今日も一緒に学んで、一緒により良い未来へ進んでいきましょう！
