こんにちは、しょちょーです(^^)
今日は、施術報告書の書き方で押さえておきたい基本の4項目についてお話ししてみようと思います。
施術報告書は、保険の取り扱いの中でもとても大事なものです。
同意書の発行に関わる案件では、「施術報告書交付料」という形で算定できる場面もありますよね。
変形徒手矯正術であれば1か月おき、つまり毎月の発行になりますし、マッサージのみや鍼灸であれば6か月ごとの発行が基本になってきます。
ただ、しょちょーとしては、どんな同意内容であっても、施術報告書は毎月作った方がいいと思っています。
たとえドクター宛てで交付料の算定がないとしても、医師への報告は毎月した方がいいですし、特にケアマネさんにとっては、生活状況を把握するためのかなり大事な情報源になります。
だからこそ、__ケアマネさんへの毎月提出は、もはや必須に近い__と考えています。
施術報告書というのは、ただ出せばいい書類ではありません。
使い方によっては、信頼関係を作るための大切な情報連携ツールになります。
丁寧に書いて、丁寧に出している事業所は、やっぱり少しずつ信頼が積み上がっていくんですよね。
逆に、そもそも出していないのであれば、まずはそこから見直した方がいいです。
出しているのであれば、次は中身を見直していく。
そこがすごく大事だと思っています(^^)
今回は、報告書の様式そのものとは別に、中身として特に意識しておきたい4項目をお伝えします。
それがこちらです。
施術報告書で押さえておきたい4つの基本項目
施術報告書で押さえておきたい基本項目は、次の4つです。
・施術内容
・患者様の状態
・施術による変化
・今後の見通し・施術方針
この4つを意識するだけでも、報告書の質はかなり変わってきます。
順番に見ていきますね(^^)
施術内容は「何をしたか」が映像で浮かぶように書く
まず1つ目の施術内容についてです。
ここで大事なのは、何をしたのかが、読む側の頭の中に浮かぶように書くことです。
例えば、
「下肢へマッサージを実施しました」
と書いてあったとします。
もちろん、下肢にマッサージをしたという事実は伝わります。
ただ、それだけだと、どこに対して、何のために、どのような意図で行ったのかが見えてこないんですよね。
だから、もう一歩踏み込んで書いた方がいいです。
例えばこんな感じです。
「主に硬さの強い足関節周囲に対し、浮腫軽減を目的として、低刺激下でマッサージを実施しました。」
こう書くと、どこに対して行ったのか。
何を目的にしているのか。
どのような配慮をしながら行ったのか。
このあたりがかなり伝わります。
読む側としても、「ああ、そういう状態だから、こういう施術をしているのか」と理解しやすくなるんですよね。
施術内容は、ただ実施部位を書くのではなく、“目的と方法が見える文章”にすること。
ここはかなり大事です。
患者様の状態は「何がどうなっているか」を具体的に書く
2つ目は患者様の状態です。
ここで意識したいのは、前回から見て何がどうなっているのかを具体的にすることです。
例えば、
「状態は安定しています」
だけだと、悪くはないんですけど、ちょっと情報が少ないんですね。
何が安定しているのか。
どの場面で安定しているのか。
どんな課題に対して、どう評価しているのか。
そこが見えないと、報告を受けた側はイメージしにくいです。
例えば、課題が歩行時のふらつきにある患者様であれば、こんな書き方の方が伝わりやすいです。
「ベッドからトイレまでの歩行時にみられていたふらつきが減少しており、現在は見守り下で比較的安定して移動できています。」
こうすると、何が課題だったのか。
どの動作のことを言っているのか。
どう変化しているのか。
それが自然と伝わります。
「安定しています」という言葉を使うにしても、何に対して安定しているのかを必ず添える。
この意識だけでも、報告書の説得力はかなり上がります(^^)
施術による変化は主観ではなく、客観的な事実で伝える
3つ目は施術による変化です。
ここはかなり重要です。
なぜなら、報告書の価値は、施術した結果として何が起きているのかを、客観的に伝えられるかどうかで大きく変わるからです。
変化として押さえやすいのは、たとえばこのあたりですね。
・痛みの変化
・動きの変化
・表情の変化
・動作時の反応
・介助量の変化
例えば、
「膝の痛みは良くなっています」
という表現でも意味はわかります。
ただ、これだとやや主観的ですし、具体性が弱いです。
そこでもう少し具体的にしてみます。
「膝痛の軽減に伴い、立ち上がり動作時にみられていた苦悶表情が減少しています。以前は立ち上がり開始時から痛みを訴えていましたが、現在は複数回の立ち上がり動作後に痛みを訴える場面が中心となっています。」
こう書くと、かなり伝わりますよね。
さらに回数や頻度が入ると、もっと強くなります。
例えば、
「以前は1回目の立ち上がりから痛みを訴えていましたが、現在は7回目前後で痛みを訴えることが多くなっています。」
このように書くと、誰が読んでも“変化が出ている”と判断しやすくなります。
ここが主観だけだと、「良くなっている気がします」で終わってしまうんですよね。
変化を書くときは、“良い・悪い”ではなく、“何がどう変わったか”を事実で示す。
これを意識すると、施術報告書の質は一段上がります。
今後の見通し・施術方針では専門職としての見立てを示す
4つ目は、今後の見通しや施術方針です。
ここでは、専門職としてどう見立てていて、今後どう進めていくのかを示していくことが大切です。
例えば膝痛のケースであれば、ただ
「継続して施術を行います」
だけでは少しもったいないです。
そうではなく、今の変化をどう評価していて、何を目指していて、そのためにどうしていくのか。
そこまで書けると、かなり良い報告になります。
例えばこんな感じです。
「立ち上がり動作時の膝痛は軽減傾向にあり、施術による一定の効果がみられています。一方で、ベッドからトイレまでの移動時には、痛みに伴う不安定さがなお残存しています。今後は、膝関節可動域の改善と疼痛軽減を図りながら、生活動作時の不安感軽減を目標に継続施術を行っていく方針です。現在は施術による変化がみられているため、当面は現行頻度での継続が望ましいと考えています。」
こう書くと、今どう見ているのか。
何が課題として残っているのか。
今後何を目指していくのか。
頻度はどう考えているのか。
このあたりが一通り伝わります。
ここは単なる締めの一文ではなくて、施術者としての見立てを伝える大事なパートです。
書けるようになると、報告書全体の深みがかなり変わってきますよ(^^)
施術報告書は、信頼関係を築くための武器になる
施術報告書って、日々の業務の中では後回しになりやすいんです。
正直、手間もかかります。
でも、この手間をかける価値はかなりあります。
なぜなら、報告書は単なる書類ではなく、医師との信頼関係。
ケアマネさんとの信頼関係。
ご家族との安心感。
そういったものを、少しずつ積み上げていくための大事な材料になるからです。
特にケアマネさんは、日々たくさんの事業所と関わっています。
その中で、毎月きちんと状態がわかる報告を出してくれる事業所というのは、やっぱり印象に残ります。
そして、その積み重ねが紹介や相談につながることも本当に多いです。
だからまずは、出していないなら出す。
出しているなら、内容を見直す。
その第一歩として、今日お伝えした4項目をぜひ意識してみてください(^^)
まとめ
今回のポイントをまとめると、施術報告書で押さえておきたい基本の4項目は次の通りです。
・施術内容
・患者様の状態
・施術による変化
・今後の見通し、施術方針
そして、それぞれを書くときには、
・施術内容は、何をしたかが映像で浮かぶように書く
・患者様の状態は、何がどう安定しているのかを具体的に書く
・施術による変化は、客観的な事実で示す
・今後の見通しは、専門職としての見立てを伝える
このあたりを意識すると、かなり変わってきます。
施術報告書は、ただ埋める書類ではありません。信頼を積み上げるための大切な情報連携ツールです。
ここを丁寧にできる事業所は、やっぱり強いです。
少しでも参考になれば嬉しいです(^^)
今日も一歩ずつ、前へ進みましょう！
皆さんの挑戦と活躍を心から願っています^_^
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今日も一緒に学んで、一緒により良い未来へ進んでいきましょう！
