こんにちは。しょちょーです(^_^)
今日は訪問鍼灸マッサージの仕事をしていると、必ず関わることになる「施術報告書」についてお話をしてみたいと思います。
訪問の現場で活動している先生なら、
「報告書って何を書けばいいの？」
「半年ごとでいいの？」
そんな疑問を一度は感じたことがあると思います。
しょちょーの結論を先に言います。
施術報告書は毎月作るのが当たり前です。
制度上どうこうという話ではなく、在宅医療・在宅介護の現場で仕事をしていくなら、ここは本当に大事なポイントになります。
今日はその理由と、実際に書くべき内容についてまとめてみます。
施術報告書は制度上どうなっているのか
まず制度の整理を少ししておきます。
訪問マッサージの場合、施術報告書は基本的に同意期間ごとに作成する仕組みになっています。
マッサージの同意期間は通常 6か月 です。
そしてその最終月に、
施術報告書交付料（480円）
を算定する形になります。
つまり制度上は、
・6か月ごとに作成
・医師へ提出
・レセプトにも添付
という流れになります。
ただし、ここでしょちょーが思うのは次のことです。
制度が半年だからといって、半年しか報告しないのは現場感覚とズレています。
在宅ケアでは「情報共有」が当たり前
訪問マッサージの対象者は、多くの場合 介護保険サービスを利用している方です。
つまり、私たちは在宅医療・在宅介護のチームの中に入って仕事をしています。
介護保険の世界では、情報共有はかなり頻繁に行われます。
例えば、
・サービスの曜日が変わった
・時間が変わった
・状態が少し変化した
・気になる様子があった
こういうことがあれば、ケアマネジャーへ随時報告するのが当たり前なんですね。
そういう世界の中に、訪問マッサージだけ
「半年に1回だけ報告します」
となるとどうなるか。
正直なところ、
「この事業所、何をしているんだろう？」
と思われても仕方がない状況になります。
毎月報告している事業所は実は少ない
しょちょーもいろいろなケアマネさんや医療職の方と話をすることがありますが、よく聞く話があります。
それがこちらです。
「訪問マッサージで毎月報告書をくれるところって、半分もないですよ。」
という声です。
でも逆に言えば、
毎月送るだけで信頼度がかなり上がるんです。
ケアマネさんやドクターからすると、
・利用者さんの生活の様子が分かる
・状態の変化が分かる
・何をしているか分かる
こういう情報はとてもありがたいものです。
反対に、
・半年に1回だけ
・そもそも報告書がない
こうなると、どうしても
「次も紹介しよう」
という気持ちにはなりにくいですよね。
これは当然の流れだと思います。
だからしょちょーはいつも言っています。
施術報告書は毎月送るところから始めよう！これが訪問の現場ではとても大事です。
施術報告書に書くべき3つの内容
では実際に、施術報告書には何を書けばよいのでしょうか。
厚生労働省の様式に沿って考えると、大きく3つに分けると分かりやすいです。
①施術内容
まずは施術内容です。
ここは意外と簡単に書いてしまう先生が多いです。
例えば
・全身マッサージ
・下肢マッサージ
この程度で終わってしまうことがあります。
ただ、これだと読む側はほとんど状況が分かりません。
もう少し丁寧に書くと良いと思います。
例えばこんな感じです。
右下肢のしびれ症状が持続しているため、股関節周囲筋の柔軟性改善を目的としてストレッチを併用したマッサージを実施しています。
また歩行時の安定性向上を目的に、大腿部・下腿部の筋緊張緩和を図る施術を行っています。
このように
・どこを
・なぜ
・どんな目的で
という部分を書いてあげると、かなり分かりやすくなります。
②患者さんの状態・経過
ここが一番大事なポイントです。
訪問マッサージは、利用者さんとかなり近い距離で接します。
週1回でも、週2回でも、継続して関わることで見えてくる情報があります。
その情報は、他の職種にはなかなか見えないことも多いです。
例えば
・歩行の様子
・室内での生活状況
・会話の様子
・体調の変化
・食欲の様子
こういう情報はとても価値があります。
例えば、最近デイサービスの利用を開始されました。
通所後はやや疲労感を訴えることがありますが、活動量は増えている様子です。
とか、
ご家族が週末に来訪されることが多く、精神的に安定した様子が見られます。
などと、こういう生活面の情報もとても役に立ちます。
ケアマネさんは、こういう情報を見ながら利用者さんの生活をイメージしています。
③特記事項
最後は特記事項です。
ここには例えば
・施術時間の変更
・訪問曜日の変更
・介入頻度の変更
・気になる症状
などを書きます。
例えば4月より訪問時間を14時→15時へ変更しています。
ご本人の生活リズムに合わせた対応となります。
こういう情報があるだけで、チーム全体の連携が取りやすくなります。
まとめ
今日は施術報告書についてお話しました。
最後にまとめます。
施術報告書は制度上は半年ごとでも、現場では毎月送る方が良い。
在宅医療・介護の世界では、
情報共有は多いほど信頼につながります。
そして書く内容は大きく3つです。
・施術内容
・患者さんの状態経過
・特記事項
この3つの中身を意識して記載することはかなり質の高い報告書になる可能性が高まります。
訪問マッサージは、利用者さんと近い距離で関わる仕事です。
だからこそ、その現場で見えている情報を、チームに届けること。
これはとても大事な役割だと思っています。
施術報告書はただの書類ではありません。
信頼関係を作るためのツールでもあります。
ぜひ毎月しっかり作成してみてください(^_^)
今日も一歩ずつ、前へ進みましょう！
皆さんの挑戦と活躍を心から願っています^_^
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